來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報

距離《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則》（以下簡稱《實施細(xì)則》）正式施行，只剩一周時間。就在近日，國家醫(yī)保局連發(fā)兩起醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的行賄案件。據(jù)悉，國家醫(yī)保局已明確表示，將依據(jù)價格招采信用評價制度，對涉案企業(yè)開展失信評級，并采取限制掛網(wǎng)、配送等約束措施。

與此同時，海南、天津、湖南、河北等多地密集發(fā)布公告，公開征集違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹁€索，**高獎勵金額達(dá)20萬元。

業(yè)內(nèi)人士表示，2026年政府工作報告已明確“堅決打擊欺詐騙保”，全年醫(yī)保基金監(jiān)管將保持高壓態(tài)勢，飛行檢查已從“運動式抽查”轉(zhuǎn)向常態(tài)化嚴(yán)管。

監(jiān)管手段全面升級

《實施細(xì)則》將于2026年4月1日起正式施行。有業(yè)內(nèi)人士評價，這不僅是“有法可依”的延續(xù)，更標(biāo)志著醫(yī)?；鸨O(jiān)管邁入“精細(xì)治理”的新階段。

貴陽市醫(yī)保局在近期召開的專題培訓(xùn)會上指出，《實施細(xì)則》帶來的騙保情形、監(jiān)管手段、處罰標(biāo)準(zhǔn)三大關(guān)鍵變化，讓醫(yī)保監(jiān)管進入“嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)、全手段、硬處罰”新常態(tài)。赤峰市醫(yī)保局在專題解讀中表示，該細(xì)則有效破解了醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域長期存在的“定性難、裁量難、執(zhí)行難”的問題。

在界定欺詐騙保情形方面，《實施細(xì)則》進一步明確了“紅線”范圍。比如，定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員通過“說服”“虛假宣傳”“減免費用”“提供額外財物或服務(wù)”等方式，誘使或引導(dǎo)他人冒名、虛假就醫(yī)購藥的，都可認(rèn)定為“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”。

同時，《實施細(xì)則》還列出了定點醫(yī)藥機構(gòu)將被依法處罰的五類行為，包括組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品后非法收購銷售，將非醫(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算，以及將已結(jié)算費用再次結(jié)算等。

對于參保個人，《實施細(xì)則》明確了六類以騙取醫(yī)?；馂槟康牡那樾?，如隱瞞工傷或第三方責(zé)任事實申請報銷、超量購藥轉(zhuǎn)賣、長期將醫(yī)保憑證交由他人使用并獲利等。

信息化監(jiān)管成為新規(guī)重點。業(yè)內(nèi)資深專家鄧國良指出，《實施細(xì)則》第二十四條對藥店影響**直接：未按規(guī)定使用藥品追溯碼的，依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十九條第三項處罰，**高罰款5萬元。也就是說，藥店銷售藥品時未按要求采集追溯碼，不僅無法醫(yī)保支付，還可能面臨高額罰款。

飛行檢查擴面提質(zhì)

今年1月，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，明確飛行檢查全面擴面提質(zhì)。2026年將統(tǒng)籌國家飛檢、省級飛檢、市級交叉互查，一體推進年度飛檢、專項飛檢、“點穴式”飛檢，實現(xiàn)飛行檢查全面覆蓋全國**省份，覆蓋定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、參保人、參保單位等各主體，覆蓋基本醫(yī)保、生育**、大病**、長護險等各險種。

年度飛檢聚焦醫(yī)保基金運行風(fēng)險高、住院率畸高、支付率異常等地區(qū)，以及基金使用量大、舉報線索集中的機構(gòu)，重點領(lǐng)域包括骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔等?！包c穴式”飛檢針對大數(shù)據(jù)篩查異常、舉報線索明確、自費率畸高等機構(gòu)開展**檢查。

智能監(jiān)管技術(shù)持續(xù)深化。國家醫(yī)保局提出探索“人工智能+醫(yī)保監(jiān)管”，開發(fā)與DRG/DIP支付方式適配的監(jiān)管模型，以及基于醫(yī)保影像云的“人工智能+影像識別”，**發(fā)現(xiàn)耗材異常、虛假檢查、虛構(gòu)病情等行為，推動監(jiān)管從“人防”向“技防”轉(zhuǎn)型。

藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用持續(xù)拓展。國家醫(yī)保局將繼續(xù)開展打擊倒賣醫(yī)保回流藥專項行動，**打擊串換藥品、空刷套刷、超量開藥等行為，深化與公安、藥監(jiān)等部門聯(lián)查聯(lián)辦，對職業(yè)開藥人、藥販子、藥品批發(fā)企業(yè)、醫(yī)藥機構(gòu)等進行全鏈條穿透式打擊。

各地密集宣貫

重獎?wù)骷€索

近期，各地醫(yī)保部門密集開展政策培訓(xùn)與宣貫。

貴陽貴安、陜西安康、四川遂寧船山區(qū)、廣東恩平、內(nèi)蒙古赤峰等地相繼召開培訓(xùn)會或懇談會，解讀細(xì)則要點，明確2026年為醫(yī)?；鸨O(jiān)管“攻堅決戰(zhàn)年”，要求定點醫(yī)藥機構(gòu)**責(zé)任人摒棄僥幸心理。

鄧國良提醒，細(xì)則第二十五條明確，通過減免費用、提供額外財物等方式引導(dǎo)他人虛假就醫(yī)購藥的，屬于“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”，將面臨退回資金、處騙取金額2倍以上5倍以下罰款，暫停6個月以上1年以下醫(yī)保服務(wù)，直至解除協(xié)議，執(zhí)業(yè)資格也可能被吊銷。對藥店而言，常見的買藥送雞蛋、米面、日用品等促銷活動，以及積分、儲值優(yōu)惠等會員營銷，均存在較大合規(guī)風(fēng)險。

還有多地密集發(fā)布征集線索公告，將監(jiān)管觸角延伸至社會公眾。

海南、天津、湖南等地醫(yī)保局發(fā)布公告，征集范圍覆蓋定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員及醫(yī)保部門工作人員。舉報人符合獎勵條件的，**高可按案值比例給予20萬元獎勵。河北、山東、廣西等地也已發(fā)布同類公告，**高獎勵金額均達(dá)20萬元。

一周后，《實施細(xì)則》將正式施行。從飛行檢查全覆蓋到社會重獎?wù)骷€索，從智能監(jiān)管技術(shù)賦能到信用制度約束，一個更嚴(yán)密、高效的醫(yī)?；鸨O(jiān)管新格局正加速形成。對醫(yī)藥機構(gòu)而言，唯有主動適應(yīng)監(jiān)管新常態(tài)，健全內(nèi)部管理，規(guī)范診療行為，方能行穩(wěn)致遠(yuǎn)。對參保人而言，醫(yī)?；鹗枪餐摹熬让X”，人人知法守法、參與監(jiān)督，才能筑牢基金**屏障。

2026年，醫(yī)保監(jiān)管利刃已出鞘，任何違法違規(guī)行為終將無所遁形。