來源｜湖南日?qǐng)?bào)

近日，為鼓勵(lì)舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，引導(dǎo)社會(huì)各方參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作，長(zhǎng)沙市醫(yī)保局發(fā)布《長(zhǎng)沙市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》（以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》），向社會(huì)廣泛征求修改意見。

根據(jù)《細(xì)則》，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合。各級(jí)醫(yī)療保障行政部門按查實(shí)欺詐騙取醫(yī)療保障基金金額的一定比例，對(duì)符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，**高額度不超過20萬元，**低不少于200元，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付。欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為不涉及具體違法違規(guī)金額或者罰沒款金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，可視情形給予資金獎(jiǎng)勵(lì)。

舉報(bào)人舉報(bào)事項(xiàng)同時(shí)符合下列條件的，給予獎(jiǎng)勵(lì)：有明確、具體的舉報(bào)對(duì)象和主要違法違規(guī)事實(shí)或線索；舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失；舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握或媒體公開披露；舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明及真實(shí)有效聯(lián)系方式的實(shí)名舉報(bào)或舉報(bào)受理部門能夠聯(lián)系并核實(shí)舉報(bào)人身份的匿名舉報(bào)；舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。如匿名舉報(bào)人希望獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后能夠確認(rèn)其身份，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，《細(xì)則》強(qiáng)調(diào)，嚴(yán)禁虛假舉報(bào)。舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

欺詐騙保行為

參保人員

1.偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料的；

2.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的；

3.造成醫(yī)療保障基金損失的以下行為：將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；

4.其他騙取醫(yī)療保障基金行為的。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員

1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)的；

2.偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料的；

3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的；

4.造成醫(yī)療保障基金損失的以下行為：分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的；

5.其他騙取醫(yī)療保障基金行為的。

定點(diǎn)零售藥店及其工作人員

1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)的；

2.偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料的；

3.造成醫(yī)療保障基金損失的以下行為：串換藥品、醫(yī)用耗材；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的；

4.其他騙取醫(yī)療保障基金行為的。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員

1.偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料的；

2.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的；3.侵占、挪用醫(yī)療保障基金的；4.其他騙取醫(yī)療保障基金行為的。

獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)

舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)根據(jù)舉報(bào)證據(jù)與違法違規(guī)事實(shí)查證結(jié)果，分為如下三個(gè)等級(jí)：

一級(jí)：

提供被舉報(bào)方的違法違規(guī)事實(shí)、線索及直接證據(jù)，協(xié)助查處工作，舉報(bào)內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)完全相符。

屬于一級(jí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的，按查實(shí)被欺詐騙取的醫(yī)療保障基金金額的5%給予獎(jiǎng)勵(lì)。

二級(jí)：

提供被舉報(bào)方的違法違規(guī)事實(shí)、線索及部分證據(jù)，不直接協(xié)助查處工作，舉報(bào)內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)相符。

屬于二級(jí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的，按查實(shí)被欺詐騙取的醫(yī)療保障基金金額的3%給予獎(jiǎng)勵(lì)。

三級(jí)：

提供被舉報(bào)方的違法違規(guī)事實(shí)或線索，不能提供相關(guān)證據(jù)或協(xié)助查處工作，舉報(bào)內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)基本相符。

屬于三級(jí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的，按查實(shí)被欺詐騙取的醫(yī)療保障基金金額的2%給予獎(jiǎng)勵(lì)。

（兩個(gè)以上舉報(bào)人對(duì)同一事實(shí)進(jìn)行舉報(bào)的，按舉報(bào)時(shí)間以**舉報(bào)人為獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象。其他舉報(bào)人提供的證據(jù)對(duì)案件查處起直接、重大作用的，可給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)；**終認(rèn)定的違法違規(guī)事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)不一致的，視為無效舉報(bào)，不予獎(jiǎng)勵(lì)；**終認(rèn)定的違法違規(guī)事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)部分一致的，只計(jì)算相一致部分的獎(jiǎng)勵(lì)金額；除舉報(bào)事項(xiàng)外，還認(rèn)定了其他違法違規(guī)事實(shí)的，其他違法違規(guī)事實(shí)的部分不計(jì)算獎(jiǎng)勵(lì)金額。）

END